商標權質押登記申請書

商標權質押登記申請書

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　　質權人名稱：_________________

　　法定代表人：_________________

　　電話(含地區號)：_________________

　　地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　代理組織名稱：_________________

　　出質人名稱：_________________

　　法定代表人：_________________

　　電話(含地區號)：_________________

　　地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　代理組織名稱：_________________

　　質押商標注冊號：_________________

　　申請質押原因：_________________

　　質押擔保主債權種類：_________________

　　質押擔保主債權數額：_________________

　　評估價值：_________________

　　質押價值：_________________

　　質押期限自：_________________

　　至：_________________

　　質權人章戳(簽字)：_________________出質人章戳(簽字)：_________________

　　代理組織章戳：_________________代理組織章戳：_________________

　　代理人簽字：_________________代理人簽字：_________________

　　代理人簽字：_________________

　　________年_______月_____日

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