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    醫院授權委托書樣本

    時間:2022-09-04 09:12:06 委托書 我要投稿

    醫院授權委托書樣本

      委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權益,被委托人在行使權力時需出具委托人的法律文書。在日常生活中,需要在處理事務上使用委托書的次數愈發增多,你所見過的委托書是什么樣的呢?以下是小編為大家整理的醫院授權委托書樣本,歡迎閱讀與收藏。

    醫院授權委托書樣本

    醫院授權委托書樣本1

      患者姓名:XXX;

      性別:X;

      年齡:X;

      病歷號:XXXXX

      委托人(患者本人):

      性別:

      年齡:

      有效證件號碼:

      住址:

      受托人:

      性別:

      年齡:

      聯系電話:

      有效證件號碼:

      住址:

      與患者關系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

      本人于年月日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的'知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

      患者簽名:(手印)

      年月日

      受托人簽名:(手印)

      年月日

    醫院授權委托書樣本2

      茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國

      確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:

      以供之用。

      此致醫院

      委托人:(簽章)身份證號:

      戶籍地:

      受委托人:

      身份證號:

      戶籍地:

      年月日

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